Celiachia ed ipertransaminasemia. La celiachia (CD), nota anche come enteropatia sensibile al glutine o sprue celiaca, è definita come un’intolleranza permanente al glutine ingerito (i componenti proteici di deposito di grano, orzo e segale).
Questa intolleranza alimentare, la cui prevalenza è molto alta nella popolazione generale (1 persona su 100-150), è oggi considerata come il risultato di una complessa interazione tra fattori intrinseci ed estrinseci.
Contrariamente alla maggior parte degli altri disturbi del sistema immunitario, il fattore scatenante (gliadina), una stretta associazione genetica (antigene leucocitario umano [HLA]-DQ2 o HLA-DQ8) e l’autoantigene specifico (transglutaminasi-tTG tissutale) è ben noto.
Sebbene il CD sia definito dalla lesione dell’intestino tenue e dal conseguente malassorbimento, più recentemente è stato riconosciuto che è un disturbo multisistemico che può interessare altri organi, come il sistema nervoso, le ossa, la pelle, il cuore e il fegato.
Sono stati descritti diversi disturbi epatici associati alla celiachia.
L’ipertransaminasemia isolata con alterazioni istologiche non specifiche in una biopsia epatica è la presentazione epatica più comune della celiachia.
Una dieta priva di glutine normalizza gli enzimi epatici e i cambiamenti istologici nella maggior parte dei pazienti.
La celiachia è una malattia infiammatoria intestinale cronica che si manifesta in individui geneticamente suscettibili quando esposti al glutine alimentare. Le anomalie epatiche sono manifestazioni extraintestinali comuni nei pazienti con malattia celiaca e vanno da un lieve danno epatico a una grave malattia epatica.
- La prevalenza dell’ipertransaminasemia nei pazienti con malattia celiaca varia tra il 15% e il 61%, con la prevalenza più alta osservata nei bambini.
- Al contrario, la prevalenza della celiachia nei pazienti con ipertransaminasemia inspiegabile è del 10%, un risultato che giustifica lo screening per la celiachia in tutti i pazienti con risultati anormali dei test biochimici del fegato.
Un’associazione tra malattia celiaca e danno epatico criptogeno è stata segnalata per la prima volta nel 1977, scoprendo che il 40% degli adulti con malattia celiaca incipiente aveva un aumento delle concentrazioni sieriche di transaminasi.
Un anno dopo, Farre et al. hanno riportato un aumento delle aminotransferasi sieriche in circa un terzo dei pazienti pediatrici con malattia celiaca.
I meccanismi alla base del danno epatico nella malattia celiaca sono poco conosciuti.
Gli aumenti delle aminotransferasi sieriche si normalizzeranno con la rimozione del glutine dalla dieta, questo suggerisce una relazione causale tra assunzione di glutine/danno intestinale e danno epatico.
La permeabilità intestinale è aumentata nella malattia celiaca; questo è correlato o all’infiammazione dell’intestino o all’induzione della secrezione di zonulina, un regolatore delle giunzioni strette.
I pazienti con malattia celiaca e ipertransaminasemia mostrano un aumento significativo della permeabilità intestinale rispetto a quelli con test epatici normali.
L’aumentata permeabilità intestinale osservata nel contesto della celiachia può facilitare l’ingresso di tossine, antigeni e sostanze infiammatorie (citochine e/o autoanticorpi) nella circolazione portale, e questi mediatori possono avere un ruolo nel coinvolgimento epatico osservato nei pazienti con malattia celiaca.
Gli autoanticorpi diretti contro il cosiddetto antigene celiaco (transglutaminasi tissutale) sono presenti nel fegato e in altri tessuti extraintestinali nella malattia celiaca, aumentando la possibilità di un ruolo patogeno per le risposte immunitarie mediate dall’umorale nel danno epatico osservato nella malattia celiaca.
Il quadro clinico della celiachia è polimorfico, è caratterizzato da vari sintomi/segni intestinali:
- diarrea
- stipsi
- gonfiore
- dolore addominale
ed extraintestinali
- stanchezza
- anemia
- stomatite aftosa
- osteopenia/osteoporosi
- aborti ricorrenti
- ipertransaminasemia
o dall’assenza di qualsiasi sintomo nella maggior parte dei casi.
I criteri diagnostici sono stati recentemente rivisti, ma i due elementi più rilevanti rimangono la sierologia e la biopsia dell’intestino tenue.
Gli anticorpi anti-transglutaminasi e gli anticorpi endomisio della classe IgA mostrano la più alta accuratezza diagnostica per la celiachia, mostrando una sensibilità molto elevata (fino al 98%) e specificità (dal 90 al 99%).
La biopsia dell’intestino tenue che mostra diversi gradi di danno della mucosa che vanno dalla mucosa piatta a lievi lesioni intestinali, che inducono caratteristicamente atrofia dei villi e iperplasia della cripta è ancora considerata il gold standard diagnostico negli adulti, mentre nei bambini e negli adolescenti la Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica, Epatologia e Nutrition ha recentemente proposto che la diagnosi di celiachia possa essere accettata senza la necessità di biopsia duodenale in casi selezionati che mostrano anticorpi anti-transglutaminasi ad alto titolo (> dieci volte il limite normale superiore), confermati da anticorpi endomisio e HLA-DQ2 e/ o positività -DQ8.
Livelli sierici elevati da lievi a moderati (meno di 5 volte il limite superiore della norma) di aspartato aminotransferasi e/o alanina aminotransferasi sono la manifestazione di laboratorio più comune e spesso unica di danno epatico nei pazienti con malattia celiaca.
Mentre i risultati ecografici variano da un’ecostruttura epatica normale a grossolana/eterogenea, a seconda del grado di danno epatico.
Una dieta priva di glutine porta alla normalizzazione delle transaminasi sieriche e ai cambiamenti istologici del fegato nel 75-95% dei pazienti con malattia celiaca, di solito entro un anno dalla buona aderenza.
In quei pazienti con aumenti persistenti nonostante una buona compliance all’esclusione del glutine, dovrebbe essere studiata un’eziologia alternativa.
