Pensiamo al nonno di un pò di anni fa che zappava il suo pezzetto di terra per giornate intere, e al nonno di oggi, che esce poco di casa o è costretto a stare in strutture dedicate alla cura della sua salute.

O, ancora, al bambino di qualche anno fa che, dopo i compiti, incontrava gli amici nella strada sotto casa per giocare a pallone, e al bambino di oggi, che passa la maggior parte del suo tempo libero al chiuso giocando spesso a pallone nel suo mondo virtuale.

Per non parlare degli adulti che un po’ per il tipo di lavoro, un po’ per la freneticità delle innumerevoli cose da fare e un po’ perché il tempo libero viene passato in palestre, centri commerciali o davanti alla tv, trascorrono le loro giornate quasi esclusivamente “senza sole”.

Chi, invece, sceglie di rilassarsi all’aria aperta è giustamente “ossessionato” dai danni derivanti dall’eccessiva esposizione solare, tanto da non fare mai a meno della crema protettiva.

Sia chiaro, proteggere la propria pelle non è sbagliato ma, forse, il nostro percorso evolutivo ci ha fatto dimenticare l’unico utile amico che avevamo per produrre vitamina D: il sole.

Lo “spettro” della vitamina D

Primo caso

Caso clinico.
M., un bambino di 10 mesi, veniva condotto in Pronto Soccorso per la presenza di febbre e tosse.

All’ingresso il bambino si presentava in condizioni generali lievemente scadute; all’ascoltazione del torace si apprezzavano rantoli subcrepitanti a livello delle basi polmonari bilateralmente, ponendo diagnosi di bronchite catarrale. All’esame obiettivo si apprezzavano, inoltre, ipotonia generalizzata, ernia ombelicale, presenza di bozze frontali, braccialetto rachitico e rosario rachitico.

Gli esami ematici eseguiti mostravano la presenza di deficienza di vitamina D severa (valori di 25-idrossivitamina D pressoché indosabili, < 1,5 ng/ml, con vn 20-100), iperparatiroidismo (PTH 202 pg/ml, con vn 13-54), valori di 1,25-diidrossivitamina D ridotti (18 pg/ml con vn 20-65), ipocalcemia grave (calcio 7,4 mg/dl, con vn 8,6-10,2), ipofosforemia (fosforo 2,6 mg/dl con vn 2,7-4,5) ed infine livelli di fosfatasi alcalina aumentati (1019 U/l, con vn 40-130). I reperti clinici e biochimici permettevano quindi di porre diagnosi di rachitismo da deficienza di vitamina D con ipocalcemia (stadio III di Fraser).

Un Rx del polso confermava la presenza di osteopenia, sfrangiamento e deformazione “a coppa” delle metafisi e assottigliamento degli spessori corticali.

M. presentava diversi fattori di rischio di deficienza di vitamina D: il bambino era di origine senegalese, non aveva ricevuto profilassi con vitamina D ed era stato sottoposto ad allattamento al seno esclusivo prolungato (fino a 7 mesi). La madre di M. inoltre indossava il velo e non aveva ricevuto supplementazione con vitamina D durante la gravidanza.

Secondo caso

Valutazione familiare.
M. era il quinto di cinque figli (4 M e 1 F), tutti nati in Italia. Anche gli altri bambini sono stati valutati nel sospetto di deficienza di vitamina D.

S. (M), età 4 anni e 6 mesi, presentava lieve rosario rachitico. Gli esami ematici mostravano livelli di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza (14,0 ng/ml). La restante valutazione del metabolismo fosfo-calcico risultava nella norma. Diagnosi: deficienza di vitamina D con segni di rachitismo in fase iniziale.

Terzo caso

F. (F), età 9 anni e 10 mesi, presentava esame obiettivo nella norma; la bambina indossava il velo. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (8,22 ng/ml), valori di PTH elevati (60,3 pg/ml, con vn 13-54), e valori di fosfatasi alcalina aumentati (321 U/l con vn < 300).

Diagnosi: deficienza di vitamina D con iperparatiroidismo secondario.

Quarto caso

(M), età 11 anni e 4 mesi, presentava rosario rachitico. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (5.71 ng/ml), valori di PTH ai limiti alti della norma (58,3 pg/ml con vn 13-54) e livelli di fosfatasi alcalina aumentati (353 U/l con vn < 300). Diagnosi: rachitismo da deficienza di vitamina D.

Quinto caso

O. (M), età 13 anni e 5 mesi, presentava esame obiettivo nella norma. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (6.4 ng/ml), valori di PTH aumentati (62,6 pg/ml con vn13-54), valori di fosfatasi alcalina nella norma. Diagnosi: deficienza di vitamina D con iperparatiroidismo secondario.

La mamma di tutti i casi

La medesima valutazione è stata effettuata anche nella madre, età 48 anni, che lamentava dolori ossei diffusi.

Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (7,1 ng/ml), iperparatiroidismo (PTH 125 pg/ml con vn 13-54), valori di calcio e fosforo ai limiti bassi della norma (8,6 mg/dl con vn 8,6-10,2 e 2,7 mg/dl con vn 2,7-4,5, rispettivamente), valori di fosfatasi alcalina aumentati (112 U/l con vn 35-105). Diagnosi: osteomalacia.

Cos’è e dove la troviamo la vitamina D.

La fonte principale di vitamina D è proprio il sole: esponendosi al sole in modo corretto, la nostra pelle produce, infatti, circa l’80% del suo fabbisogno.

La vitamina D, se da un lato si può considerare una vera e propria vitamina (infatti circa il 20% del suo fabbisogno viene assunto con l’alimentazione), dall’altro, una volta trasformata nella sua forma attiva, agisce come un ormone, in grado di regolare diverse funzioni del nostro organismo.

Di cosa parliamo

Con il termine vitamina D si intendono tutti i composti che presentano l’attività biologica del calciferolo e sono caratterizzati dall’essere dei derivati del ciclopentanoperidrofenantrene.

Il calciferolo (vitamina D3) è la forma naturalmente presente nei Mammiferi, mentre l’ergocalciferolo (vitamina D2) si forma in seguito all’esposizione alla luce ultravioletta dell’ergosterolo (forma provitaminica di origine vegetale).

Il calciferolo è 50-100 volte più attivo dell’ergocalciferolo (D3 è più attivo di D2).
Sia l’ergocalciferolo che il calciferolo sono forme inattive della vitamina D è pertanto necessaria un’attivazione che avviene nel fegato e nel rene.

L’uomo è in grado di sintetizzare il colecalciferolo a partire da un precursore, con funzione di provitamina: il deidrocolesterolo (derivato dal colesterolo per riduzione). Questa provitamina si trova sulla cute, in modo da assorbire l’energia radiante solare che provoca l’isomerizzazione a colecalciferolo.

Fisiologia della vit.D

La vitamina D3 sintetizzata a livello cutaneo deve subire alcune trasformazioni prima di essere attiva. La prima avviene a livello epatico, dove subisce una prima idrossilazione in posizione 25 da parte di una 25-idrossilasi epatica. Il prodotto di questa idrossilazione è quindi una 25-OH-D3.

La 25-OH-vitamina D3 è ancora priva di attività biologica; per acquisirla deve essere ulteriormente idrossilata in posizione 1 a livello renale, dove interviene un’alfa idrossilasi renale che la trasforma in 1,25-(OH)2-D3 o calcitriolo, metabolita attivo della vitamina D. Il calcitriolo determina un aumentato assorbimento intestinale di calcio e la mobilitazione di calcio e fosfati nell’osso.

Il risultato è un aumento della calcemia (concentrazione di calcio nel sangue).

A cosa serve?

Il suo ruolo principale è quello di aiutare il calcio a fissarsi nelle ossa. Recentemente diversi studi hanno anche dimostrato come questa vitamina sia in grado di agire in altri distretti:

• Livelli sufficienti di vitamina D concorrono a ridurre la frequenza del ritmo cardiaco;
• L’effetto sul sistema respiratorio è invece quello di diminuire le riacutizzazioni dell’asma e l’insorgere di raffreddori o epidemie influenzali.

La vitamina D sembra inoltre influenzare la comparsa di malattie autoimmuni quali il diabete di tipo 1, lo sviluppo di alcuni tumori (colon, prostata, polmoni, sistema linfatico, seno), l’insorgenza e la manifestazione di alcune patologie cutanee quali la psoriasi e la dermatite atopica.

Infine sembra agire anche sugli occhi: la sua carenza porta ad affaticamento del contorno occhi e modula il rilascio di serotonina.

Manifestazioni cliniche:

• Deficit di crescita
• Deformità dei soli arti inferiori( rachitismo ipofosfatemico legato al cromosoma X)
• Rachitismo da ipovitaminosi D nel suino
• Debolezza, zoppia, riluttanza al movimento, fascicolazioni e/o tremori muscolari, tetania.
• Le coste erano deboli, soffici e si piegavano prima di rompersi; in molti casi erano evidenti lesioni rachitiche alle giunzioni costocondrali. Si notavano inoltre fratture acute e/o croniche in ossa multiple.
• Allargamento della cartilagine di accrescimento (ingrossamento di polsi e caviglie). Le metafisi, da piane o convesse divengono concave ed allargate (CUPPING) delle estremità distali di radio, ulna, perone.
• Carenza di vit. C

Vit.D in laboratorio

La vitamina D si misura quantificando i livelli di 25(OH)D presenti nel sangue ed esprimendo la sua concentrazione o in nanogrammi per millilitro (ng/ml) o nanomoli per litro (nmol/L);
1ng/ml x 2,5 = 1nmol/L

Gli intervalli di misurazione sono i seguenti:

• Carenza: <20 ng/ml (<50 nmol/L)
• Insufficienza: 20-30 ng/ml (50-75 nmol/L)
• Sufficienza: >30 ng/ml (>75 nmol/L)
• Eccesso: >100 ng/ml (>250 nmol/L)
• Intossicazione: >150 ng/ml (>375 nmol/L)

Le dosi di vitamina D vengono spesso espresse utilizzando le Unità Internazionali (UI) o i microgrammi secondo la seguente equivalenza:
1 UI = 0,025 mcg
1 mcg di colecalciferolo = 40 UI
Farmaci: Fenobarbital e fenitoina aumentano la degradazione della vit. D, mentre gli antiacidi contenenti alluminio interferiscono con l’assorbimento del fosfato.

Vit. D e malassorbimento intestinale

Vit. D o obesità

È noto che i bambini obesi hanno livelli di vitamina D bassa.

Oggi gli studi indicano come ipotesi più accreditata quella che sia proprio l’obesità a dar luogo a un abbassamento della vitamina D.

Come indicato da molti studi, il deficit di vitamina D nel bambino obeso può incrementare la resistenza all’insulina, punto di partenza della sindrome metabolica.

Sono necessari ulteriori studi sull’effetto della supplementazione della vitamina D nei bambini obesi, ma i dati finora raccolti suggeriscono che la supplementazione sia in grado di ridurre il rischio di insulino-resistenza, e di conseguenza, il rischio di sindrome metabolica.

I bisogni

Il fabbisogno quotidiano di vitamina D varia a seconda dell’età:

• 400 UI dalla nascita fino al primo anno di età
• 600 UI dal primo anno di vita in poi.

Questo apporto può aumentare se i bambini non vengono esposti al sole
• 1000-1500 UI per gli adulti sani
• 2300 UI per gli anziani

Latte materno e vitamina D

Il latte materno ha un contenuto ridotto di vit. D, pari a 12-60 UI/l

Dove trovo la vit. D?

Dose nutrizionale giornaliera di Vit.:

• D = 75 g di salmone
• Burro 0.7 (microg/100 grammi)
• Uovo intero 1.7
• Salmone, aringa 25
• Olio di fegato di merluzzo 210

(dati INRAN, CRA-NUT)

Vit. D: le limitazioni

Sono fattori di vario tipo. Vediamone qui un piccolo elenco:

• L’età (a parità di esposizione solare il soggetto anziano produce circa il 30% in meno di vitamina D)
• L’indice di massa corporea o Bmi (nelle persone obese la vitamina D tende ad essere “sequestrata” nel tessuto adiposo)
• L’uso di creme protettive (un fattore di protezione 15 potrebbe ridurre del 99% la produzione di vitamina
• Il fototipo cutaneo
• L’indossare indumenti protettivi
• I vetri (il vetro assorbe tutte le radiazioni UVB: chi passa le giornate dietro ad una finestra non avrà alcun effetto sulla sintesi di vitamina D)
• L’inquinamento atmosferico (alcuni componenti dell’inquinamento atmosferico possono assorbire la radiazione ultravioletta

Buone regole

L’esposizione solare necessaria per garantire livelli adeguati di vitamina D varia a seconda della latitudine, della stagione e dell’ora del giorno in cui ci espone.

In generale, per una corretta produzione di vitamina D bisognerebbe esporsi per 15-20 minuti al giorno, per almeno 4 giorni alla settimana, scoprendo braccia, viso e gambe.

Terapia

Considerando che l’alimentazione in Italia fornisce in media circa 300 UI/die e che nel periodo invernale l’esposizione solare è assente, per mantenere livelli sufficienti di vitamina D è necessario seguire le “buone regole” per la giusta produzione o, per chi non ha tempo o ne è impossibilitato, assumere supplementi farmacologici su consiglio del proprio medico.

Assunzione tossica?

La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene alto il rischio di intossicazione è stata identificata in 4000 UI.
I supplementi di vitamina D devono essere usati in maniera responsabile ed è consigliabile un controllo dei livelli di 25(OH)D per trattamenti con dosi quotidiane superiori a 1000 UI.

Latte e cereali per la prima colazione

Meglio puntare sull’assunzione di latte che regala al nostro organismo 52 UI di vitamina D per 100 ml piuttosto che puntare troppo sui formaggi e sul burro che a seconda della tipologia rischiano di farvi assumere troppo colesterolo.

La “galassia” della vit. D

• Carenza alimentare (causa più frequente). Dopo la nascita l’apporto materno di 25-D è sufficiente per i primi 2 mesi di vita.
• Deficit di crescita, laringospasmo, polmonite, infezioni respiratorie recidivanti, ritardo dello sviluppo motorio, debolezza muscolare.
• Quali analisi chiedere: Ca, P, PTH, 25-(OH)D, ALP. Livelli di PTH nella norma non si accompagnano quasi mai a carenza di vit.D