di Giorgio Pitzalis

L’obesità infantile può influire negativamente su quasi tutti i sistemi di organi con un aumento della mortalità nella vita adulta derivata da un’ampia varietà di malattie sistemiche.

Bambini obesi e fegato grasso.

Probabilmente questa attuale sarà la prima generazione pediatrica che sarà meno sana e avrà un’aspettativa di vita più breve rispetto ai genitori.

In seguito all’attuale epidemia di obesità, la prevalenza mondiale di steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è raddoppiata negli ultimi 20 anni con potenziali gravi conseguenze per la salute.

Negli adulti è stato riportato che la NAFLD progredisce verso la fibrosi e l’epatopatia allo stadio terminale in circa il 15%-20% dei casi, a volte con necessità di trapianto di fegato. I dati sulla fibrosi, l’evoluzione verso la cirrosi e/o cancro del fegato in grandi coorti di bambini con NAFLD seguiti a lungo termine sono scarsi.

Poiché la maggior parte dei bambini obesi non aderisce alle modificazioni dello stile di vita e alle diete ipocaloriche (potenzialmente risolutive), vi è un numero crescente di studi sugli interventi farmacologici che cercano di “allargare” i confini della malattia per espandere i mercati terapeutici.

Il rischio è di affidare alla solita “pillola miracolosa” la soluzione del problema che è dietro l’angolo (educazione alimentare familiare), mercificando e pianificando una sorta di commercializzazione della malattia (1).

In letteratura internazionale esiste un solo uno studio di outcome a lungo termine sulla storia naturale di NAFLD nei bambini, che sottolinea il rischio di un’evoluzione sfavorevole (2). Sulla base dell’esito di questi quattro pazienti con NAFLD, un rischio di mortalità standardizzato di 13.6 è stato assegnato alla categoria dei bambini con NAFLD rispetto alla popolazione generale.

L’analisi critica dello studio e dei suoi riferimenti indica che una malattia epatica progressiva non è una complicanza comune della NAFLD pediatrica. Uno studio italiano di valutazione istologica del fegato su un ampio campione di 203 bambini con NAFLD non ha mostrato alcun caso di fibrosi di stadio 4 e/o cirrosi (3).

Al momento attuale, i casi gravi sembrano essere troppo pochi per confutare gli argomenti sul corso generalmente favorevole della NAFLD pediatrica, come supportato dall’analisi della letteratura nazionale ed internazionale. E’ stato spesso affermato che la NAFLD può progredire nel carcinoma epatocellulare nei bambini, a causa del ruolo dell’obesità e dell’insulino-resistenza nella carcinogenesi.

Data la scarsità di dati che mostrano una correlazione diretta tra la progressione della NAFLD e il carcinoma epatocellulare, attualmente le stime del rischio non sono chiare e la NAFLD può essere considerata un fattore di rischio probabile ma non certo. Veniamo ora alle evidenze universalmente condivise.

Tutti gli studi accettano la premessa che il trattamento più efficace per i pazienti con NAFLD, sia adulti che bambini, è l’ottimizzazione dello stile di vita, con particolare attenzione alla nutrizione e all’esercizio fisico.

Queste misure hanno dimostrato di essere in grado di ripristinare il danno al fegato (3).

Sfortunatamente, la maggior parte dei bambini obesi (e delle proprie famiglie) non è aderente alle modificazioni dello stile di vita e alle diete ipocaloriche (4). Pertanto, vi è un numero crescente di studi incentrati su interventi farmacologici, basati su meccanismi provati o percepiti coinvolti nella patogenesi della NAFLD.

Nei bambini, la maggior parte di questi studi sono stati generalmente eseguiti in piccole serie di pazienti con risultati contrastanti e talvolta inconcludenti. La valutazione dell’efficacia dei vari farmaci si basa nella maggior parte dei casi sui livelli sierici di transaminasi con poche determinazioni dopo un intervento a breve termine. Non sono disponibili risultati a lungo termine di questi trattamenti e la loro capacità di modificare il corso naturale della NAFLD.

Da molti studi sull’uomo è emersa una relazione tra crescita batterica intestinale, aumento della permeabilità intestinale, aumento della perdita paracellulare di antigeni intestinali e progressione della malattia epatica attraverso una maggiore esposizione del fegato ai prodotti batterici derivati dall’intestino, la modulazione del microbiota intestinale con probiotici, prebiotici e simbiotici è diventata una strategia di trattamento attraente, sicura e ben tollerata dell’obesità e della NAFLD.

Tuttavia, anche negli adulti, il loro uso terapeutico non è supportato da studi clinici di alta qualità. Gli unici due studi clinici controllati randomizzati (randomized controlled trial, RCT) pediatrici, che valutano l’influenza di singoli ceppi hanno dato risultati diversi.

Risultati che sono stati osservati in brevi periodi (2 e 4 mesi, rispettivamente) e con una singola valutazione alla fine dello studio. Da un punto di vista fisiopatologico, è difficile capire come un intervento a breve termine (somministrazione di probiotici per pochi mesi), possa avere un impatto a lungo termine sulla composizione del microbiota intestinale (che è altamente mutabile e correlato a fattori pre-perinatali e ambientali) al punto da influire sulla salute del fegato.

Se accettiamo l’ipotesi che un trattamento con probiotici possa davvero avere un impatto favorevole sul danno epatico, di conseguenza, i probiotici dovrebbero essere prescritti, su base regolare, al paziente oltre alla raccomandazione di ridurre l’apporto calorico e aumentare l’attività fisica.

Data la lunga aspettativa di vita dei pazienti pediatrici e la necessità di preservare il danno epatico correlato all’obesità a lungo termine, per quanti anni (decenni?) i probiotici dovrebbero essere prescritti in aggiunta alla modificazione dello stile di vita? E con quale costo economico?

Inoltre, dobbiamo considerare che la proposta al paziente obeso di un farmaco ausiliario, oltre alla dieta e all’esercizio fisico, può distogliere la sua attenzione dalla dieta e dall’esercizio.

Nonostante l’assenza di prove forti e sebbene la maggior parte degli Autori sia cauta nel raccomandare l’uso esteso di questi farmaci, è ragionevole temere una forte richiesta da parte dei genitori che considerano il farmaco un potenziale rimedio (leggi “bacchetta magica”) per la malattia del fegato del loro bambino.

1. Ranucci G et al. World J Gastroenterol 2017; 23 (47): 8277-8282
2. Feldstein AE et al. Gut. 2009;58:1538-1544
3. Nobili V, et al. Gastroenterology. 2016;150:1798-1810
4. Kovács E et al. Int J Obes (Lond). 2014;38 Suppl 2:S144-S151.